重癥之抗生素選擇（多重耐藥菌）
在ICU我們常常使用很高級的抗生素，抗生素使用不當會導致耐藥菌的發生、超級細菌的出現。因此，需要正確使用抗生素。但在使用抗生素之前最重要的是留取病原學標本，明確病原學！
一、概念
1.MDRO（Multidrug-Resistant Organism，多重耐藥菌）：對在抗菌譜范圍內的3類或3類以上抗菌藥物不敏感（包括耐藥和中介）。在推薦進行藥敏測定的每類抗菌藥物中，至少1個品種不敏感，即認為此類抗菌藥物耐藥。
2.XDR（Extensively Drug-Resistant，廣泛耐藥菌）：除1～2類抗菌藥物（主要指多黏菌素類和替加環素）外，幾乎對所有類別抗菌藥物不敏感（抗菌藥物類別耐藥的確定同MDR）。
二、總結
1.醫院感染最為致命，社區獲得性感染更為常見
2.最佳治療：確定感染部位(最常見的是肺部、腹部和血流)；
根據耐藥危險因素關注可能的病原體；
3.下呼吸道細菌感染是ICU中膿毒癥最常見的原因；其他常見的膿毒癥來源包括腹腔感染、血流感染、尿路感染、血管通路部位感染和皮膚/軟組織感染，
4.革蘭陰性病原體在培養中比革蘭陽性病原體更常見（陰>陽）
5.（1）最常見的革蘭陰性病原體包括克雷伯菌屬、大腸埃希菌、假單胞菌屬、腸桿菌科、變形桿菌屬、窄食單胞菌屬、沙雷菌屬和不動桿菌屬，
（2）革蘭陽性分離株包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和腸球菌，真菌微生物包括念珠菌屬和曲霉菌屬
（3）MDR病原體包括產超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)和Amp C的大腸埃希菌、耐碳青霉烯類克雷伯菌和不動桿菌以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)。
6. 死亡率差異主要取決于感染源，其中腹腔和呼吸道感染的ICU死亡率略高
7. 經驗性抗生素選擇
（1）抗生素耐藥性相關的風險因素，如共病條件、近期接觸醫療保健、免疫抑制；
（2）感染類型：社區vs.醫院；
（3）來自先前使用抗生素的選擇壓力；
（4）既往耐藥病原體定植；
（5）當地流行病學和感染預防措施
8. 劑量：藥代動力學(PK)/動力學(PD)特性；最佳持續時間
考慮到病原體的最小抑菌濃度(MIC)、分布容積(通常在膿毒癥患者中較高)、增強的腎臟清除(ARC)、改變藥物代謝的腎或肝衰竭的存在、藥物的理化性質(如親水/親脂性)、器官支持的使用(持續腎臟替代治療和體外膜氧合)和感染部位
初始大劑量(1.5倍標準劑量)的負荷劑量
β-內酰胺類（時間依賴性）：每日多次給藥或連續輸注；
氨基糖苷類和喹諾酮類（濃度依賴性）：每日單次大劑量給藥
9. 喹諾酮類等親脂性藥物可提供較高的組織濃度，但氨基糖苷類等親水性抗生素無法滲透到組織間隙并保持在血管外
感染源控制后，應實施抗微生物藥物降級(ADE)策略：縮小初始抗生素的范圍和/或減少藥物的數量。多數5 ~ 7 d的短療程治療
10. 治療革蘭陽性和陰性菌耐藥：第五代頭孢菌素；頭孢菌素/β-內酰胺+β-內酰胺酶抑制劑：頭孢他啶-阿維巴坦、頭孢托洛烷-他唑巴坦、亞胺培南-瑞-巴坦、美羅培南-伐巴坦和頭孢地羅
高度耐藥銅綠假單胞菌：頭孢托洛烷-他唑巴坦、頭孢他啶-阿維巴坦和亞胺培南-瑞巴坦
MRSA：萬古霉素、惡唑烷酮類(利奈唑胺)、替拉萬辛、替考拉寧和鏈菌素
肺炎和腹腔感染的抗菌藥物偏好
（1）無MRSA或銅綠假單胞菌危險因素的重癥肺炎：β -內酰胺類聯合大環內酯類/氟喹諾酮類；
（2）疑似銅綠假單胞菌感染：抗假單胞菌β-內酰胺(頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦)+環丙沙星或左氧氟沙星；抗假單胞菌β -內酰胺+氨基糖苷+靜脈注射抗肺炎球菌喹諾酮類藥物(莫西沙星或左氧氟沙星)或大環內酯類藥物
（3）疑似MRSA：萬古霉素/利奈唑胺
大多數患者的初始經驗性治療方案應包括覆蓋甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和革蘭陰性菌(例如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南)
MDR危險因素: （1）90天內靜脈使用抗生素；（2）發生VAP時發生膿毒性休克;(3)發生VAP前發生ARDS;(4)過去90天內至少住院5天;(5)VAP發病前需要急性腎臟替代治療；
獲得培養結果、具有臨床穩定性后，將藥物降級；
合并膿毒癥和休克的復雜腹腔感染：常涉及革蘭陰性菌、厭氧菌和腸球菌等多種微生物
三、判斷定植OR感染
細菌定植：各種微生物（細菌）在人體中不同部位定居和不斷生長、繁殖后代，但不產生臨床癥狀，也不能引起機體致病。
四、臨床常見MDRO耐藥菌種類
臨床上常見的耐藥菌包括3種桿菌、（產超廣譜β內酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）、腸桿菌科細菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）、多重耐藥銅綠假單胞菌（ＭＤＲＰＡ）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（ＭＤＲＡＢ））+2種球菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）、耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ））。
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）：對所有β內酰胺類抗生素耐藥，并對大環內酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等抗菌藥物多數耐藥。
耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）：腸球菌在使用糖肽類藥物（萬古霉素）治療過程中，其自身代謝和結構發生改變，使細菌對糖肽類（萬古霉素）抗菌藥物敏感性下降，甚至出現敏感性完全喪失。
產超廣譜β-內酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）腸桿菌科細菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）：腸桿菌科細菌對任何一種第三代及第四代頭孢菌素，以及氨曲南耐藥。
多重耐藥銅綠假單胞菌（ＭＤＲＰＡ）：對下列八類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括抗銅綠假單胞菌青霉素類以及其β-內酰胺酶抑制劑復合制劑（替卡西林、羧芐西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉維酸）、頭孢菌素類其與β-內酰胺酶抑制劑復合制劑（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮／舒巴坦）、碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南、帕尼培南、比阿培南）、單環β-內酰胺酶類（氨曲南）、氟喹喏酮類（左氧氟沙星、環丙沙星）、氨基糖苷類（阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素）、膦酸類（磷霉素）、多粘菌素類（多粘菌素B、粘菌素E）。
多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）是指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β內酰胺酶抑制劑的復合制劑( 包括哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林／舒巴坦)、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。
廣泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDRAB）是指僅對1～2種潛在有抗不動桿菌活性的藥物[主要指替加環素和( 或) 多黏菌素]敏感的菌株。
全耐藥鮑曼不動桿菌（PDRAB）則指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物( 包括多黏菌素、替加環素) 均耐藥的菌株。
五、MDRO感染防控要點
（1）手衛生：流動水洗手池、手消毒劑；
（2）接觸預防：面部防護（佩戴口罩或護目鏡或防護面屏）；標本送檢；患者隔離；接觸隔離（在進入病房時要穿隔離衣和戴好手套；對患者實施診療時，將MDRO感染的患者放在最后檢查；優先清潔實行接觸隔離措施的房間；）患者隔離（病房入口處應有明顯的隔離標識；單間隔離/多間隔離；應將同病種安置在同一間病房；劃定集中安置患者的限制區域）
（3）主動監測：對于有感染癥狀，應及時送檢相應的微生物標本進行監測；
