生殖道分泌物，為何不建議常規培養？

一、微生物實驗室操作

對于細菌性陰道病（BV），常采用革蘭染色鏡檢（Nugent評分或Amsel標準配套鏡檢）而非常規培養。對于需培養的病原體（如淋病奈瑟菌、念珠菌、B族鏈球菌等），應依據目標菌選擇專用培養基進行靶向培養。

淋病奈瑟菌：需接種于選擇性培養基（如改良Thayer-Martin平板），并在5%-10% CO?環境下，35-37℃培養。

念珠菌：可接種于沙氏葡萄糖瓊脂（SDA）或顯色培養基。

B族鏈球菌（GBS）：采用選擇性肉湯培養或GBS顯色培養基。

陰道加德納菌：雖可培養，但臨床診斷BV通常不依賴培養。

為何強調靶向培養與非培養方法結合？

生殖道微生態復雜，包含大量定植菌群，厭氧菌與需氧菌的比例大約5-10:1。單純常規培養并不能反映陰道內菌群情況，且過度檢測只能檢出無臨床意義的定植菌（如乳酸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、非致病性棒桿菌等），而漏檢難以培養或生長緩慢的病原體（如沙眼衣原體、生殖支原體）。因此，不建議行“常規培養”，而應該 “靶向培養”與“非培養方法（如核酸擴增NAAT、抗原檢測、鏡檢）”相結合 。例如，淋病和沙眼衣原體感染首選NAAT；BV和念珠菌病常結合鏡檢與臨床標準；GBS產前篩查采用選擇性增菌培養。這樣能確保檢測的敏感性與特異性，并直接指導治療。

二、標本采集和轉運規范

依據《臨床微生物學檢驗標本的采集和轉運》（WS/T 640-2018）,子宮頸內或宮頸標本：將拭子插入宮頸管1-2cm，轉2-3圈采集分泌物，必要時停留20-30 S并轉動取樣。懷疑淋病奈瑟菌時，可以同時采集直腸拭子與子宮頸標本。 2023《陰道分泌物臨床檢驗與結果報告規范化指南》建議于陰道側壁上1/3處旋轉采集陰道分泌物，以能清晰看到分泌物附著拭子上為準，如分泌物過少，可在陰道后穹隆處采集（1類推薦）。

男性泌尿生殖道標本：從尿道擠壓分泌物，最好采集兩個拭子分別用于涂片和培養。若無分泌物，可將試子插入尿道約2 cm,輕輕旋轉取出。標本采集后，室溫下1小時內送檢。如淋病奈瑟菌培養，則要注意保溫并立即送檢。

不合格標本可包括但不限于無標識或標識錯誤、容器破裂、涂片未見上皮細胞、送檢超過規定時間的標本。實驗室應拒收不合格標本，及時向臨床說明不合格原因，并做好相關記錄（2023指南）。

三、微生物實驗室檢查

1. 革蘭染色：診斷細菌性陰道病（BV）、淋病奈瑟菌（男性意義較大）和念珠菌感染。

BV的診斷主要依靠臨床標準（Amsel）和革蘭染色鏡檢的Nugent評分，而非常規培養。常規培養在此病中價值有限，甚至可能因報告“陰道加德納菌陽性”而誤導治療。

Amsel標準 ：Amsel標準是BV診斷的臨床標準。以下4項指標中，滿足至少3項即可診斷BV：①陰道分泌物性狀為灰白色、均質、稀薄；②陰道分泌物pH值>4.5；③胺試驗陽性；④濕片鏡檢中，線索細胞數量>20%的陰道上皮細胞總量。

 Nugent評分

上述提到加德納菌，該菌株的分離是否有意義和其與乳桿菌的比例密切相關：

如分離率小于其他陰道正常菌群，該菌應視為正常菌群；

對于兒童患者，檢出該菌均應報告；

如果為陰道菌群優勢菌，3+—4+（平皿第3或第4區可見），應報告。

那如果尿里培養出陰道加德納菌有何意義？

外陰陰道假絲酵母菌病（VVC）：

白色假絲酵母菌是主要病原體（占85%），其次是光滑假絲酵母菌（占5%-10%），其他有近平滑假絲酵母菌及熱帶假絲酵母菌等（占1%-2%）。約2.5%—5.2%體檢女性陰道內可確診念珠菌而不發病。因此，診斷VVC需結合癥狀（瘙癢、灼痛、豆渣樣分泌物）和微生物學證據(涂片見假絲酵母菌孢子和假菌絲）。

外陰陰道假絲酵母菌病中國診治指南（2024版）推薦：真菌培養僅用于有癥狀而多次顯微鏡檢查為陰性、治療效果不佳的難治性或復發性VVC患者，可同時行抗真菌藥物敏感試驗（推薦強度和證據等級：1B）。

2、淋病奈瑟菌與沙眼衣原體檢測方案

最佳檢測方案：分子生物學（核酸擴增檢測 NAAT）。NAAT在靈敏度、特異性極高均優于目前用于檢測診斷沙眼衣原體、淋病奈瑟菌和生殖支原體感染的任何方法，且可對男性和女性的尿液進行檢測，也可通過陰道試子或宮頸在女性中檢測。

注：淋球菌涂片女性不推薦，男性檢測價值大（胞內見革蘭陰性雙球菌）。

解脲脲原體、人型支原體生殖道定植，一般不治療，視臨床情況確定，同樣推薦NAAT方法檢測。這里插一個小插曲，近期做了一個解脲脲原體液體培養陽性，但核酸檢測陰性的標本，百思不得其解。后查閱資料；解脲脲原體可分為UU和UP兩型，液體培養不能分型，而核酸檢測只能檢測UU。后面沒有求證，望答疑解惑。該病人多次培養陽性，阿奇霉素治療后好轉。

3、B族鏈球菌（GBS）定植與圍產期感染

妊娠晚期（35-37周）直腸陰道GBS定植率可達10-30%。對于孕婦，GBS是重要的條件致病菌。定植本身不引起母體癥狀，但可導致新生兒早發型敗血癥。因此，所有孕婦在產前均應篩查GBS，陽性者需在分娩期進行預防性抗生素治療，而不是在篩查陽性時立即治療。

標本處理：取陰道/直腸拭子；選擇性增菌肉湯增菌，或選擇GBS顯色培養基培養。常規無需藥敏實驗,對青霉素過敏者，需進行克林霉素和紅霉素藥敏試驗。若分離出產單核細胞李斯特菌，需上報臨床。

4、生殖道標本，無論何種方法檢出下列病原體，均有臨床意義，需上報臨床

杜克雷嗜血桿菌、陰道毛滴蟲、梅毒螺旋體、沙眼衣原體與淋病奈瑟菌。

其它微生物，比如：金黃色葡萄球菌、β—溶血鏈球菌、腸桿菌目、厭氧菌僅在某些情況下（例如經陰道穿刺樣本）成為致病菌。

四、從檢驗到臨床決策

1. 送檢指征把控：避免無指征的常規“分泌物培養”。送檢應基于癥狀（如異常分泌物、瘙癢、疼痛、潰瘍、盆腔炎癥狀）或特定篩查目的（如孕婦GBS篩查、STI高危人群篩查）。過度檢測可能導致定植菌的誤判和不必要的治療。

2. 感染分類與診斷標準：指南強調基于癥狀、體征和實驗室結果的綜合診斷。

細菌性陰道病（BV）：Amsel臨床標準或革蘭染色Nugent評分（7-10分）。

外陰陰道念珠菌病（VVC）：癥狀+鏡檢或培養陽性。

滴蟲性陰道炎：濕片/革蘭染色見滴蟲，或NAAT/抗原檢測陽性。

宮頸炎/尿道炎：膿性分泌物、鏡下多形核白細胞增多，并檢出淋病奈瑟菌或沙眼衣原體等病原體。

盆腔炎性疾病（PID）：臨床診斷為主，實驗室發現宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體支持診斷。

3. 初始（經驗性）治療與個體化調整：

參考本地流行病學數據：初始治療應依據本地區淋病奈瑟菌耐藥率、念珠菌菌種分布及耐藥情況等數據。

基于病原體的精準治療：

淋病：首選頭孢曲松，劑量依據當地耐藥情況調整。

沙眼衣原體：多西環素或阿奇霉素。

BV：甲硝唑或克林霉素。

VVC：根據分類（單純性或復雜性）選擇局部或口服抗真菌藥。

藥敏指導下的目標治療：對于治療失敗、復發感染或分離出耐藥病原體的患者，必須依據藥敏結果調整治療方案。

4. 耐藥監測與公共衛生報告：淋病奈瑟菌等STI病原體的耐藥監測數據需定期匯總并反饋臨床，并依法進行傳染病報告。