尿液培養指南更新
一、臨床微生物實驗室的操作
依據2024年更新的中國國家行業標準 《尿液標本臨床微生物實驗室檢驗操作指南》（WS/T 489—2024），尿液培養依然采用定量接種。接種環接種方法為：輕輕混勻尿液，將標準定量接種環垂直浸入尿標本表面下3mm-5mm，將標本吸至環中。可使用以下方法進行劃線：沿著血平板中心劃一條直線，以此直線為軸，盡量以90度左右對稱穿越中心直線密集劃線(僅適用于1uL接種)；或先將一環尿液接種至一區，然后換角度劃線至四區劃滿(適用于1uL或10uL接種)。
尿液接種于血平板、麥康凱或中國藍平板，其中血平板用于菌落計數，麥康凱分區劃線，以分離單個菌落。
至于接種1uL還是10uL尿液，根據各實驗室的特點選擇，比如有老師發現自己實驗室接種1uL易導致假陰性（可能標本采集前使用抗生素），那就接種10uL。剛開始時，可以同時接種1uL和10uL來比較判斷，體會定量的美。
下圖這一現象原因？
這里有個問題：“尿液為何必須定量接種？”——60多年前就發表文章，臨床菌尿的定義為105菌落形成單位（Cfu）/ml，在無癥狀個體中使用這個閾值能減少污染菌過度檢測。超過 95% 的清潔中段尿標本中細菌 > 105 CFU/ml 的受試者，在導管標本中有明確的菌尿，而只有少數細菌計數較低的患者在導管尿樣本中出細菌生長 。及尿路感染（UTI）與無癥狀菌尿（ASB）的界定均依賴于 105 CFU/ml這一細菌濃度閾值。到1970s，尿液定量培養已是臨床微生物實驗室常規工作。
2025EAU泌尿系感染指南：
無癥狀菌尿：女性連續兩次尿液中段尿細菌生長量≥ 105 cfu/mL，男性單次尿液中段尿細菌生長量≥ 105 cfu/mL即可診斷，臨床不需治療。如果檢測到產尿素酶細菌（例如奇異變形桿菌）持續生長，則必須排除泌尿道結石形成的可能性。
有癥狀的尿路感染：診斷更為復雜，需結合癥狀、膿尿和定量培養結果。經典標準包括：存在泌尿系統癥狀、膿尿（尿沉渣白細胞） > 5個/高倍視野），以及清潔中段尿培養菌落計數 ≥ 10? CFU/mL。對于導尿管相關感染，IDSA指南將閾值降至 ≥ 103 CFU/mL。
二、標本采集和轉運規范：
準確的微生物檢驗結果始于規范的標本采集。指南和標準均在不同程度上強化了標本采集環節的質量控制要求：
WS/T 489—2024標準細化了拒收標準，包括：
1、未提供采集時間及采集方法，未提供合適的容器（無菌）。
2、導尿管尖端培養、標本取自導尿患者尿袋。
3、送檢延遲：室溫放置超過2小時（即便使用保存管，也應盡快送檢）。
另外，對尿液用于結核分枝桿菌培養，應連續三天分別采集清晨首次中段尿送檢，每次宜采集至少40ml。
IDSA指南（2025）雖未直接規定采集方法，但其對UTI分類的細化實際上隱含了對標本來源和質量的更高要求。例如，對于疑似復雜性UTI患者，可能需要獲取上尿路標本（如經皮腎穿刺尿）以明確感染范圍，這對檢驗科的標本接收和處理流程提出了特殊要求。
WS/T 862-2025標準則對導尿管相關尿標本的采集提供了具體指導，特別強調要避免污染，確保培養結果真實反映膀胱內而非導管表面的菌群情況。標準還要求醫療機構健全的規章制定，比如標本采集、標識和轉運規程，這些都需要檢驗科的深度參與和持續培訓。
NICE指南（2024）在復發性UTI管理中也強調了規范采集的重要性，建議在開始預防性抗生素治療前獲取可靠的培養結果，以指導精準用藥。
因此實驗室需建立從標本接收、培養基質控、設備校準、人員培訓到結果審核的全流程管理體系，確保每一步的可追溯性與標準化。比如把尿培養污染納入質量指標，對于其污染問題，實驗室可通過PDCT循環等管理方法進行改善。
三、微生物實驗室檢查
1、菌落計數（CFU/ml）：如上所述，必須準確報告。
2、病原菌鑒定：至少鑒定到種水平，需區分致病菌和定植菌。
常見致病菌：革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、腸球菌、大β溶血鏈球菌和酵母菌
少見致病菌： 解脲棒桿菌、流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌（較少引起尿路感染，偶可引起兒童尿路感染）、陰道加德納菌、斯氏放線棒菌、尿氣球菌及棲血氣球菌。
定植菌：草綠色鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（除外腐生葡萄球菌）、奈瑟菌屬（除外淋病奈瑟菌）、乳桿菌屬 棒桿菌屬(除外解脲棒桿菌)及氣球菌屬（除外尿氣球菌和棲血氣球菌）。（WS/T 489—2024）。
3、藥敏實驗：根據CLSI或EUCAST標準進行，并關注本地區耐藥流行病學。
4、注釋與溝通：對于特殊結果（如混合生長、低于閾值但有意義的單一菌、罕見病原體、多重耐藥菌），應添加注釋或主動與臨床醫師溝通。指南明確指出，當醫師關注低濃度細菌（如<10? CFU/mL）時，需與實驗室密切協作。
四、從檢驗到臨床決策
1. 送檢指征：更嚴格的把控
不必要的尿培養是資源浪費，也可能導致過度治療。新指南的共同趨勢是嚴格限制對無癥狀患者的常規篩查，重點針對有癥狀（如排尿困難、發熱、腰痛）或存在高危因素（如泌尿外科手術前、妊娠）的患者。EAU指南特別指出，對于計劃行尿動力學檢查的女性患者，即使沒有癥狀，也應考慮進行菌尿檢測。
2. IDSA 2025指南則對“復雜性”與“非復雜性”UTI給出了更清晰的治療導向型定義：
非復雜性UTI：癥狀局限于膀胱（如尿頻、尿急），無發熱、寒戰、腰痛等全身或上尿路感染跡象。
復雜性UTI (cUTI)：伴有發熱、寒戰、血流動力學不穩定、腰痛等癥狀，或發生在有泌尿結構/功能異常、留置導管等復雜情況下的患者。
3. 初始（經驗性）治療：“四步評估法”
對于疑似cUTI，IDSA指南推薦采用 “四步評估法” 選擇初始抗生素：
第一步：評估感染嚴重程度——首要區分是否合并膿毒癥。實驗室的 “危急值報告” （如血培養陽性、炎癥標志物顯著升高）是啟動強化治療的信號。
第二步：評估耐藥風險。參考患者近期尿培養結果（尤其是耐藥菌），若1年內否使用過氟喹諾酮類藥物，應避免使用此類藥物。
第三步：評估患者個體因素。考慮過敏史、腎功能、藥物相互作用等。
第四步：參考本地藥敏數據——強調參考 “本地化、近期、同類型患者” 的抗菌藥物敏感性數據（如抗微生物藥物敏感性試驗（AST）統計報告），而非全國性數據。這對實驗室定期統計并發布高質量的細菌耐藥數據提出了明確需求。
